Author: Danilo
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER PARTECIPARE ALLA GARA

Spett.le
COMUNE DI GIUGGIANELLO
Piazza degli Eroi, 13 - 73030 Giuggianello (LE)

OGGETTO: Bando di gara per la Concessione di un chiosco comunale destinato all’attività di somministrazione e vendita di alimenti e bevande -

Il sottoscritto 	 nato il 	 a 		 e residente a 		 in Via 		 n.    _ in qualità di 				 della/dell’			 con sede legale in 			 Via 			
	P.IVA ___________________________________C.F. 	__
n. telefono 		 n. fax 	 Mail 	 Pec 	

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto, e a tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,

DICHIARA
a.	Di voler partecipare:
	(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente):
•	come ditta individuale
•	come società di persone
•	come società cooperativa
•	come società di capitali
•	altro (specificare)

b.	che l’Impresa/Ditta è iscritta alla Camera di Commercio di ________________ con il numero______________    per le seguenti attività: _________________________________________
	oppure
	[ ] che il Sottoscritto s’impegna a pena di decadenza dalla eventuale aggiudicazione, ad acquisire l’iscrizione nel Registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura per l’attività inerente ed idonea all’esercizio della concessione oggetto della presente gara.

c.	che i nominativi delle persone munite a qualsiasi titolo del potere di rappresentanza sono:
	nome e cognome: 	 qualifica 	
	nome e cognome: 	 qualifica 	
	nome e cognome: 	 qualifica 	

d.	(compilare solo nel caso di partecipazione da parte delle cooperative) che l’Impresa è iscritta all’Albo delle società cooperative al n. 	 dal 	

DICHIARA ALTRESI’

e.	di essere in possesso dei requisiti morali e professionali previsti dalla normativa vigente per l’attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di cui all’art. 71 del D. Lgs. n. 59 del 26.03.2010;

f.	di aver preso piena conoscenza del Bando di Gara, del Capitolato d’Oneri, della planimetria dell’area da affidare in concessione, nonché delle norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l’esecuzione del contratto e di accettarli incondizionatamente nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte;

g.	di aver preso visione dell’area oggetto della concessione;

h.	che la Ditta/Società, rappresentata dal sottoscritto, non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80 D. Lgs. 50/2016);

i.	che nei confronti del sottoscritto e dei soggetti di cui al punto 3) non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 Legge 27.12.1956 n. 1423 (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza, con eventuale obbligo o divieto di soggiorno) o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31maggio.1965 n. 575 (art. 80 D. Lgs. 50/2016);

j.	che nei confronti di tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza;
•	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
•	sono state pronunciate per i soggetti indicati le seguenti condanne:
(Nel caso in cui il legale rappresentante o il procuratore che sottoscrive la presente istanza non voglia dichiarare tali situazioni anche per gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, è obbligatorio che tali dichiarazioni siano fornite dai medesimi soggetti in un documento a parte, pena l’esclusione dalla gara)

k.	che nei confronti della Ditta/Società, rappresentata dal sottoscritto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1 del Decreto Legge 04.luglio.2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla Legge 04.agosto.2006 n. 248;

l.	di non avere pendenze di nessun genere, anche di natura economica, fiscale e tributaria, con l’Amministrazione Comunale di Giuggianello essere in regola con il DURC e non avere pendenze non gestite con l’agenzia delle entrate;

m.	di aver adempiuto ed adempiere, all’interno della propria Ditta/Società, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (D. Lgs. 81/2008);

n.	che la Ditta/Società non si trova in ogni atra situazione che possa determinare l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione;

o.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR 679/2016 e dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati personali raccolti, saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;

p.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Ditta/Società verrà esclusa dalla procedura di gara e si procederà nei propri confronti secondo quanto stabilito dalle vigenti disposizioni di legge;

DICHIARA ALTRESI’

q.	che il domicilio eletto per le comunicazioni è il seguente: _____________________________________________________

r.	che l’indirizzo di posta elettronica, al fine dell’invio delle comunicazioni, è il seguente: ___________________________
•	che trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata;
•	che non trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata;
s.	che il numero di FAX, al fine dell’invio delle comunicazioni, è il seguente: ____________________(se in possesso).

Luogo e data, 										FIRMA